🩺 ऑनलाइन क्लिनिकल केस-टेकिंग प्रश्नावली

बवासीर (Hemorrhoids) | फिशर (Anal Fissure) | फिस्टुला (Anal Fistula)

कृपया नीचे दिए गए प्रश्नों का उत्तर क्रम से दें। जिस प्रश्न का उत्तर आपके लिए लागू नहीं है, वहाँ “नहीं” लिखें।

A. मरीज की सामान्य जानकारी Patient Information

1. मरीज का पूरा नाम: (Full Name)

2. उम्र कितनी है? (Age)

3. लिंग: (Male / Female / Other)

4. आपको यह समस्या कितने समय से है? (How long have you had this problem?)

B. वर्तमान बीमारी एवं दवाइयाँ Current Medical Condition & Medicines

5. क्या आपको पहले से कोई बीमारी है? जैसे Diabetes (शुगर), Thyroid, Blood Pressure, Heart Disease, Kidney Disease, Liver Disease, Anaemia आदि? कृपया बीमारी का नाम लिखें। (Existing medical conditions)

6. क्या आप वर्तमान में कोई अंग्रेजी/Allopathic या दूसरी दवा ले रहे हैं? यदि हाँ, तो दवा का नाम, कितनी मात्रा में और कितने समय से ले रहे हैं, लिखें। (Current medicines, dose and duration)

7. क्या आपने इस समस्या के लिए पहले कोई इलाज कराया है? यदि हाँ, तो कौन-सा इलाज/दवा ली और उससे कितना लाभ हुआ? (Previous treatment and benefit)

C. कब्ज और मल त्याग Constipation & Bowel Habits

8. क्या आपको कब्ज की समस्या रहती है? (Do you frequently suffer from constipation?)

9. कब्ज की समस्या आपको कितने समय से है? (How long have you had constipation?)

10. क्या आपका मल बहुत कड़ा/सूखा होता है? (Is your stool hard or dry?)

11. क्या मल त्याग करते समय आपको बहुत जोर लगाना पड़ता है? (Do you have to strain significantly?)

12. क्या मल त्याग नियमित होता है या कई-कई दिनों तक मल नहीं आता? (Is your bowel movement regular?)

13. क्या मल त्याग के समय दर्द या जलन बढ़ जाती है? (Does pain or burning increase during bowel movements?)

D. मलद्वार के पास गांठ/मस्सा Lump / Prolapse Around the Anus

14. क्या आपको मलद्वार के पास कोई गांठ, मस्सा या सूजन दिखाई देती है या महसूस होती है? (Lump, swelling or mass around the anus?)

15. क्या मल त्याग करते समय मलद्वार से कोई मांस/मस्से जैसा भाग बाहर निकलता है? (Does any fleshy mass come out during bowel movements?)

16. यदि कुछ बाहर निकलता है, तो क्या वह मल त्याग के बाद अपने आप अंदर चला जाता है या आपको उंगली से अंदर करना पड़ता है? (Does it return by itself or need to be pushed back?)

17. क्या वह गांठ/मस्सा हमेशा बाहर रहता है या केवल मल त्याग के समय बाहर आता है? (Always outside or only during bowel movements?)

18. क्या उस गांठ में दर्द या अत्यधिक सूजन होती है? (Is the lump painful or significantly swollen?)

E. दर्द Pain

19. क्या मलद्वार के पास दर्द होता है? (Do you have pain around the anus?)

20. यदि दर्द होता है, तो दर्द किस प्रकार का है? जैसे चीरने, काटने, जलने, चुभने, धड़कने या खिंचाव जैसा। (What does the pain feel like?)

21. दर्द कब अधिक होता है—मल त्याग से पहले, दौरान, तुरंत बाद या सामान्य समय में भी? (When is the pain worse?)

22. मल त्याग के बाद दर्द कितनी देर तक रहता है? (How long does pain continue after bowel movement?)

23. क्या बैठने से दर्द बढ़ता है? यदि हाँ, तो कितना? (Does sitting increase the pain?)

24. क्या मलद्वार के पास छूने मात्र से दर्द बढ़ता है? (Is pain increased by touching the area?)

25. क्या गैस निकलने के बाद दर्द बढ़ता है? (Does pain increase after passing gas?)

26. दर्द में आपको किस चीज से आराम मिलता है? जैसे लेटने से, बैठने से, गर्म/ठंडे पानी से, मल त्याग के बाद या किसी अन्य चीज से। (What gives relief from the pain?)

F. जलन Burning

27. क्या मलद्वार के पास जलन होती है? (Do you experience burning around the anus?)

28. जलन कितनी देर तक रहती है? (How long does the burning last?)

29. जलन कब अधिक होती है—मल त्याग के दौरान, बाद में या सामान्य समय में भी? (When is the burning worse?)

30. क्या जलन केवल कड़े मल के बाद होती है या सामान्य मल त्याग के बाद भी? (Only after hard stool or also normal bowel movement?)

31. जलन में किस चीज से आराम मिलता है? (What gives relief from the burning?)

G. रक्तस्राव Rectal Bleeding

32. क्या मलद्वार से खून निकलता है? (Do you have bleeding from the anus?)

33. यदि खून आता है, तो इसकी मात्रा कितनी होती है? (Approximately how much blood?) 1–2 बूंद / कुछ बूंदें / टपकता है / ज्यादा मात्रा में / लगातार बहता है

34. खून का रंग कैसा होता है—चमकीला लाल, गहरा लाल या लगभग काला? (What is the colour of the blood?)

35. खून कब निकलता है? (Before/during/immediately after bowel movement, on the stool, mixed in stool, for some time after, or without bowel movement)

36. क्या मल त्याग करते समय बूंद-बूंद खून टपकता है या धार/फुहार की तरह निकलता है? (Drips or stream/spray?)

37. क्या जब तक आप toilet पर बैठे रहते हैं तब तक खून निकलता रहता है? (Does bleeding continue while seated on the toilet?)

38. क्या खून के साथ दर्द भी होता है? (Is bleeding associated with pain?)

39. क्या खून के साथ जलन भी होती है? (Is bleeding associated with burning?)

40. क्या पिछले कुछ दिनों/हफ्तों में bleeding की मात्रा बढ़ी है? (Has the amount of bleeding increased recently?)

H. खुजली और स्थानीय लक्षण Itching & Local Symptoms

41. क्या मलद्वार के आसपास खुजली होती है? (Do you have itching around the anus?)

42. खुजली थोड़ी होती है या बहुत ज्यादा? (Is the itching mild or severe?)

43. क्या मलद्वार के आसपास लगातार नमी, चिपचिपापन या गीलापन महसूस होता है? (Persistent moisture, stickiness or wetness?)

I. पानी / पस / Discharge Perianal Discharge

44. क्या मलद्वार के पास से पानी, चिपचिपा पदार्थ या पस जैसा discharge निकलता है? (Watery, sticky or pus-like discharge?)

45. क्या यह discharge कपड़े/underwear पर लग जाता है? (Does it stain clothes or underwear?)

46. यह discharge कितने समय से हो रहा है? (How long have you had this discharge?)

47. discharge लगातार आता है या बीच-बीच में आता है? (Continuous or intermittent?)

48. क्या discharge में बदबू आती है? (Does the discharge have a foul smell?)

49. क्या discharge के साथ दर्द या सूजन भी होती है? (Is discharge associated with pain or swelling?)

50. क्या मलद्वार के पास बार-बार गांठ/सूजन बनती है और बाद में फूटकर पानी या पस निकलती है? (Does a swelling repeatedly develop and later burst?)

J. बुखार एवं संक्रमण के संकेत Fever & Possible Infection

51. क्या आपको बुखार आता है? (Do you have fever?)

52. क्या मलद्वार के आसपास अचानक बहुत ज्यादा दर्द और सूजन हुई है? (Sudden severe pain and swelling?)

53. क्या उस जगह छूने पर बहुत ज्यादा दर्द होता है? (Is the area extremely painful to touch?)

K. अन्य महत्वपूर्ण लक्षण Other Important Symptoms

54. क्या आपको बार-बार दस्त होते हैं? (Do you frequently have diarrhoea?)

55. क्या मल में mucus/चिपचिपा पदार्थ आता है? (Is there mucus in the stool?)

56. क्या हाल के दिनों/महीनों में आपकी bowel habit में कोई नया और लगातार बदलाव आया है? (New and persistent change in bowel habits?)

57. क्या आपका वजन बिना किसी विशेष कारण के कम हुआ है? (Have you lost weight without a specific reason?)

58. क्या आपको अत्यधिक कमजोरी, चक्कर या बेहोशी जैसा महसूस होता है, विशेषकर bleeding के बाद? (Severe weakness, dizziness or fainting?)

L. बीमारी का पूरा इतिहास Complete History

59. यह समस्या पहली बार कब शुरू हुई थी? (When did this problem first start?)

60. समस्या अचानक शुरू हुई थी या धीरे-धीरे? (Suddenly or gradually?)

61. क्या समस्या लगातार रहती है या बीच-बीच में ठीक होकर फिर वापस आती है? (Continuous or recurrent?)

62. यदि पहले भी यह समस्या हुई थी, तो कितने समय बाद दोबारा हुई? (After how long did it recur?)

63. क्या आपने पहले piles/fissure/fistula के लिए किसी डॉक्टर से जांच कराई है? यदि हाँ, तो क्या diagnosis बताया गया था? (Previous doctor examination and diagnosis)

64. क्या कभी anoscopy, proctoscopy, sigmoidoscopy या colonoscopy जैसी जांच हुई है? (Have you undergone any of these examinations?)

65. क्या कभी इस समस्या के लिए operation, procedure, injection, banding या कोई अन्य surgical treatment हुआ है? (Previous surgery or procedure?)

M. Patient's Own Description Patient's Own Words

66. आपको अपनी बीमारी में सबसे ज्यादा तकलीफ किस चीज से होती है? अपने शब्दों में विस्तार से लिखें। (What bothers you the most about your condition?)

67. ऐसा कोई विशेष symptom, परिस्थिति या बात जो आपको महत्वपूर्ण लगती है और ऊपर के प्रश्नों में नहीं पूछी गई है, तो नीचे लिखें। (Any other important symptom or information?)

68. यदि आपको काफी समय से मलद्वार से bleeding हो रही है, तो क्या हाल में आपका Hemoglobin (Hb) test हुआ है? यदि हुआ है, तो वर्तमान Hb कितना है और यह test कब कराया गया था? (Recent Hb level and test date)

69. कृपया अपना पूरा shipping address दें। (Complete address for correspondence/shipping)

70. कृपया अपना सक्रिय मोबाइल/WhatsApp नंबर दें, जिस पर आवश्यकता पड़ने पर डॉक्टर या हमारी clinical team आपसे संपर्क कर सके। (Active mobile/WhatsApp number)

71. क्या आप आवश्यकता पड़ने पर डॉक्टर द्वारा फोन/WhatsApp पर संपर्क किए जाने की अनुमति देते हैं? हाँ (Yes) नहीं (No)

नोट: आपकी दी गई जानकारी का उपयोग आपके clinical assessment और consultation के लिए किया जाएगा। आवश्यकता होने पर डॉक्टर आपसे अतिरिक्त जानकारी प्राप्त करने के लिए संपर्क कर सकते हैं।
(Note: The information you provide will be used for your clinical assessment and consultation. If necessary, the doctor may contact you for additional information.)